Dominique Ferraro

AUTOCERTIFICAZIONE PER IL CERTIFICATO
MEDICO DI BUONA SALUTE

Il sottoscritto, la sottoscritta:

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nato (a) , a_______________________ il:________________________


dichiara sotto la propria responsabilità di godere di buona salute e di non essere afflitto di malattia, di non soffrire di disturbi cardiaci, ipertensione, diabete o altri disturbi cronici.


In fede:


Firma:


Data: